公共场所卫生许可证变更申请书.docVIP

（ ）------字----------------号 上海市公共场所卫生许可证变更申请书 名称-------------------------------------------- 地址-------------------------------------------- 电话--------------------------------------------- 邮编---------------------------------------------- 填表日期 年 月 日 上海市卫生局制  项 目 原 核 准 登 记 事 项 变 更 登 记 事 项 单 位 名 称 法定代表人（负责人） 地 址 经 营 场 所 面 积 m2 m2 经 营 范 围 申请变更理由及相关证明： 申请人（公章）: 年 月 日 承办人 意见 签字： 年 月 日 原卫生 许可证号 核发卫生许可证号 审核人 意见 签字： 年 月 日 领证人签字： 年 月 日 签发人 意见 签字： 年 月 日 档案管理归属 档案管理人： 年