一例脓毒性休克患者的护理查房.pptx

强化责任担当，筑牢安全防线 一例脓毒性休克患者的护理查房 病情汇报疾病相关知识01 目录0203040404护理措施及评价护理相关诊断 基本资料病情汇报患者：姜某某，男，73岁，脓毒性休克，回肠破裂修补术后// 病史汇报// 胸腹部CT显示既往史既往史：房颤5年，无规律治疗。发现右侧腹股沟区可复性包块5年余，不能还纳伴腹痛、腹胀5小时，伴恶心、无呕吐，伴肛门停止排气、排便，用手自行还纳失败后腹痛逐渐加重并向全腹扩散。腹部CT检查：1.右侧腹股沟疝2.腹-盆腔少量积液，覆膜增厚，考虑腹膜炎 3.右下腹小肠管壁水肿增厚。胸部CT检查：小叶间隔型肺气肿，双肺间质纤维化。 病情汇报入院体检（9月12日 20时27分）T36.3P75次R20次BP129/82mmhg患者神志清醒，腹平坦，腹硬，全腹压痛，反跳痛，听诊肠鸣音弱。右腹股沟区可见一约3cm×3cm×2cm大小包块，包块突出体表，质硬，边界尚清，触痛明显，平卧位包块不能还纳。心电图：1.快速心房颤动2.ST-T缺血性改变入院诊断：1.右侧嵌顿疝腹股沟斜疝2.弥漫性腹膜炎3.小肠破裂（自行复位疝过程中导致）.入院后完善相关化验检查，给予禁饮食、胃肠减压、抑酸、补液、对症支持治疗，副主任医师查房后指示积极术前准备，当日23点在急诊全麻下行“回肠破裂修补+右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。术中病人心率快，血压低，遂术后转入我科进一步治疗。 病情汇报患者于9月13日1时20分术后转入，麻醉未醒，双侧瞳孔2.0mm，对光反应均迟钝，体温36.6° 脉搏184次，心率203，呼吸14次，血压65/43mmHg,Spo2 95%,经口气管插管接呼吸机辅助通气，全身湿冷、大汗淋漓。留置胃管接胃肠减压引出淡黄色液，留置尿管固定良好，引出淡黄色尿液，腹部伤口敷料包扎良好，干燥，接腹腔引流管一根，引出液为血性，心电监护示：心房纤颤，术中静脉入量为1000ml,尿量为100ml.转入情况脓毒性休克主要诊断次要诊断回肠破裂肺间质纤维化急性弥漫性腹膜炎心房颤动 病情汇报实验室检查项目实测值正常值血常规白细胞14.35x109/L↑4-10x109/L常规C反应蛋白16.02mg/L↑0-10mg/L肝功白蛋白26.7g/L↓40-55g/L凝血D-二聚体5. 0mg/L↑0.55mg/L生化肌酐99umol/L30-105umol/L血气分析LAC2.5mmol/L↑0.5-1.6mmol/L白介素6白介素65000pg/ml↑0-7pg/ml降钙素原降钙素原15.57ng/ml↑0-0.05ng/ml 病情汇报护理风险评估VTE评分5分跌倒坠床49分Braden评分12分导管滑脱危险因素评分17分误吸评分8分营养评分7分 病情汇报诊疗经过09.14患者术后血压65/43mmHg，给予去甲肾上腺素以10-15ml/h泵入。脉搏184 ，心率203，给予盐酸艾司洛尔0.5g以10-15ml/h泵入。RASS：2分，咪达唑仑镇静，CPOT：2分，盐酸瑞芬太尼镇痛。给予美罗培南及乌司他丁抗感染，白蛋白10gQ12静滴补充人血白蛋白。09.15B超示：双下肢肌间静脉血栓，给予达肝素钠抗凝治疗，16点去甲肾上腺素降至1ml/h泵入。09.13意改为模糊，24h静脉入量 2560 尿量200ml，尿色深黄，7点开始行床旁CRRT治疗，并联合血液灌流。遵医嘱停艾司洛尔泵入，给与5%葡萄糖50ml+胺碘酮4ml以10ml/h泵入。下午15点去甲肾上腺素降至6ml/h泵入。 病情汇报诊疗经过患者炎症指标较前改善，腹水穿刺液培养：大肠埃希菌感染，继续美罗培南+乌司他丁抗感染治疗。需维持血压在120/60以上，暂停去甲肾上腺素泵入。09.1709.1809.16白细胞：14.35降至11.62给予试行脱机，经气管插管吸氧5升/分，伤口渗液严重，给与留置油纱条换药。普外蔡喜中大夫会诊后建议每日换药，促进创面愈合。患者尿量较前增多，暂停CRRT治疗 病情汇报诊疗经过09.2009.2209.19意识改为清醒，拔除经口插管经鼻塞接高流量吸氧30升/min，Fio260%j,介入超声下行胸腔穿刺引流。行胸腹腔CT检查，双侧胸腔有大量积液，拔除股静脉置管给与患者试饮水后无不适，并给与脂肪乳1440ml泵入，加强肠外营养支持.给予夹闭胃肠减压，进无渣流食，加强肠内肠外