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尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶……盘点溶栓药物的临床应用 溶栓药是促进纤维蛋白溶解而溶解血栓的药物，临床常用于急性心肌梗死、缺血性脑卒中和肺栓塞等急性血栓栓塞性疾病。笔者就常用溶栓药的特点及临床应用进行了梳理，我们一起来学习一下。 一 溶栓药的作用机制 溶栓药（又称为纤维蛋白溶解剂）为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。 二 常用溶栓药的分类及其特点 1. 非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶（SK）、尿激酶（UK） 特点：作用于体循环中的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，降解体循环和血栓中的纤维蛋白/原。长期使用容易导致全身性纤溶状态、增加出血的发生风险、价格低廉、血管开通率较低、在基层医疗机构应用较多。 2. 特异性纤溶酶原激活剂：?阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA） 特点：可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原、血管再通率高、对全身性纤溶活性影响较小、出血风险低、价格较贵。 三 溶栓药的药代动力学特点 药物 药代学特点 链激酶 主要从肝脏经胆道排出，从血浆中的消除有快慢两个时相，半衰期分别为 5~30 min 和 83 min。 尿激酶 经肝脏快速清除，血浆半衰期 ≤ 20 min；少量药物经胆汁和尿液排出。 阿替普酶 从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢，血浆半衰期是 4~5 min。 瑞替普酶 主要通过肝脏代谢肾脏排泄，半衰期为 11~16 min。 替奈普酶 经肝脏代谢，血浆清除半衰期为 11~20 min。 四 临床用药选择及用法用量 1. 急性心梗的溶栓 根据《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[1]：首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶），仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶和链激酶）。 急性心梗的溶栓药物使用方法[1, 2] 2. 急性缺血性脑卒中的溶栓 根据《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021）》[3]：目前国际上通常使用的药物为阿替普酶和替奈普酶，而我国目前常用的药物为阿替普酶和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验， 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。 急性缺血性脑卒中的溶栓药物使用方法?[3, 4] 药物 方案 尿激酶 100 万~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200 mL，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者。 阿替普酶 (rt-PA） 0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg）静脉滴注，其中 10%?在最初 1 min 内静脉推注，其余 90%?药物持续静脉滴注 1 h，用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者。 ? 低剂量用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为 60 mg），其中总量的 15%?在最初 1 min内静脉推注，剩余的 85%?以输液泵入，持续滴注 1 h。 替奈普酶 (TNK-tPA） 剂量为 0.25 mg/kg 静脉注射，最大剂量不超过 25 mg。 3. 肺栓塞的溶栓治疗 根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》[4]：推荐的溶栓药物有尿激酶、链激酶和阿替普酶。 肺栓塞的溶栓药物使用方法 药物 方案 链激酶 负荷量 25 万 U，静脉注射 30 min，继以 10 万 U/h 持续静脉滴注 12~24 h。 ? 快速给药：150 万 U 持续静脉滴注 2 h。 尿激酶 负荷量 4400 U/kg，静脉注射 10 min，继以每小时 2200 U/kg 持续静脉滴注 12 h。 ? 快速给药：2 万 U/kg 持续静脉滴注 2 h。? 阿替普酶(rt-PA） 50 mg 持续静脉滴注 2 h。 注：rt-PA 可能对血栓有更快的溶解作用，低剂量溶栓（50 mg rt-PA）与 FDA 推荐剂量（100 mg rt-PA）相比疗效相似，而安全性更好。 五 特殊人群用药 六 常用溶栓药的对比总结 审核专家? 专家点评? 血栓性疾病是临床上常见的一类疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人类健康。溶栓治疗快速、简便，被认为是目前治疗血栓性疾病最为有效的方法。 溶栓药物（纤维蛋白溶解剂）在治疗急性期血栓性疾病、恢复组织灌注中起到关键的作用。非特异性溶栓药物存在用法复杂、出血风险高、溶栓效果差等问题，而特异性溶栓药物可选择性地作用于血栓，对血液中的纤维蛋白原和凝血因子影响较小，具有溶栓再通率高、用法简便的优点。溶栓药物发展迅速，溶栓的有效性和安全性得到极大提升，大大降低了急性血栓性疾病的致残率和死亡率。随着对溶栓药物的不断探索，可能会让更多的患者获益。 首发｜丁香园临床用药指南 投稿?| wangliya1@dxy.cn 特别说明?|