新版入院评估单.docx

隆昌县人民医院肝胆科入院评估单 姓 名 科 室 床 号 住院号 性别 年龄 职业 民族 文化程度 婚姻状况 宗教信仰：□无 □有 入院诊断： 入科时间： 年 月 日 时 分 基本 入院类型：□门诊入院方式：□步行 □急诊 □扶行 □转入 □轮椅 □平车 资 过敏史： □无 □有 过敏源 料 既往史： 家族史： 医疗费用支付方式： □医保 □自费 □其他提供资料者： 与病人关系： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg 身高 cm 意识： □清楚 □模糊 □嗜睡 □昏睡 □谵妄 □昏迷 □其他 营养： □良好 □中等 □不良 □肥胖 □消瘦 □恶液质 护 语言沟通：□正常 □失语 四肢活动：□正常 □受限 □言语困难 □共济失调 □不能评估 □瘫痪 □其他 类型： 理体 检 体位： □自动体位□被动体位吞咽： □正常 □困难 视力： □正常 □近视 □强迫体位 □远视 类型： □失明 □其他 听力： □正常 □弱听伤口： □无 □有 导管： □无 □有 水肿： □无 □有 □失聪 部位及状况： 种类： 部位： □其他 生 饮食： 睡眠： 排便： □普食 □正常 □正常 □流质 □失眠 □便秘 □半流质 □禁食 □特殊饮食 □辅助睡眠 方法 □腹泻 □失禁 □人造肛门 □其他 活状 态 排尿： 吸烟： 饮酒： □正常 □无 □无 □潴留 □有 □有 □排尿困难 □失禁 □导尿 □尿路刺激征年 支/日 □已戒 年 两/日 □已戒 □其他 特殊嗜好：□无 □有 自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全依赖 社 心理反应： □正常 □焦虑 □易激动 □孤独 □抑郁 □其他 会 心理 对疾病的认识： 住院态度： 特殊隐私需求： □完全认识 □积极 □无 □部分认识 □消极 □有 □不认识 1.0～10 分数字评分法（注：“0”为无疼痛，“10”为最强烈的疼痛） 脸谱法和描述法，如下图： 面部表情 0－2 腿部活动 0－2 疼痛评估 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧 烈 痛 应用评估方法：□1 □2 □3 评分 分 疼痛部位评分≥1 分填写《疼痛评估记录单》 FLACC 体位 0－2 哭闹 0－2 可安慰度 0－2 □过去 1 年内曾发生跌倒或坠床 1 分 □年龄 65～70 岁或＜9 岁 1 分 □年龄＞70 岁 2 分 □感官障碍（视力A，听力B，感觉C）1 分 □脑功能障碍（意识丧失，意识混乱，无方向感，癫痫史等）4 分 □使用药物（麻醉药A，镇静催眠药B，降压药C，降血糖药D，利尿剂E，泻药F）1 分 □体位性低血压 2 分 □行动障碍（使用助行器A，步态不稳B，运动受限C）2 分 □排泄异常(尿频，腹泻)1 分 跌 □主诉眩晕或有虚弱感 1 分 倒 □长期卧床后开始下床活动 1 分 （注：括号内注明A.B.C 等者单项记相应分值） ∕ 总分： 分 床坠 ≥2 分，制定预防措施，并使用《住院患者跌倒/坠床风险评估及预防措施表》，每周评估 1 次；如病 床 评风 人病情（含皮肤情况）有重要改变在 24 小时内再评估。险 预防措施： 评 估 □1.使病人及陪护人员掌握防跌倒、坠床注意事项和方法：下床、行走、入厕有人陪同；穿防滑鞋； 及 裤脚长度不超过脚面；正确使用呼叫器及放置适当位置，确保病人易于拿到随手用物 防预 □2.向使用特殊药物的病人讲解注意事项 防 □3.安全环境（维持地面干燥、适当照明，刚拖过的湿地板有醒目的标志等） □4.固定病床轮子 □5.床头置防跌倒、防坠床警示标识 □6.适当使用床档、约束带 □7.按要求巡视观察 □8.24 小时陪护 □9.其他 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 评分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮 湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营 养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 疮压 总分： 分 结论：发生压疮的风险 □无 □有 疮 风 带入压疮：□无 □有 部位： 面积： 分期： 险 院外带入及评分≤18 分，制定预防措施。评分≤14 分，使用《住院患者压疮风险评估及预防措施表》， 评 估 每周评估 1 次；如病人病情（含皮肤情况）有重要改变在 24 小时内再评估。 及 预防措施： 防预 □1.定时变换体位； 防 □2.使用充气床垫或/和防压疮垫； □3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶； □4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护； □5.高危人群的骨突处皮肤，使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护； □6.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况； □7.