标准化病人SP病史采集培训(问诊)教学讲义课件.pptxVIP

标准化病人SP病史采集培训课 件(问诊) 1 SP的概念 2 SP的基本特征 标准化 3 4 5 6 Ø 现病史 考生：您哪里不舒服？ 开放式问题，就诊目的 SP : 我头痛，很难受。 考生：您什么时候开始头痛的？ 起病时间 SP : 好像是前天开始痛的。 考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？ 部位 SP : 整个头都痛，不是某一个部位痛(用手指头部) 。 考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位？ 他处放射 SP ： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。 考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？ 或是别的一种痛法？ 性质 SP ： 是一种涨涨的痛。 考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重， 10分表示 最严重，那您大概是几分？ 程度 SP: 大概是7分吧…… n医学生与SP的问诊对话情景剧本 7 病史采集(问诊) History taking (Inquiry) 8 o 问诊概念 o 问诊重要性 o 问诊内容 o 问诊注意事项 o 对SP的要求 教学内容 9 目标要求 o 熟悉病史采集的方法和注意事项 o 熟悉病史的内容和表述方法 o 掌握主诉和现病史的表述要点 10 定义 ： 问诊是医师通过对患者或 有关人员的系统询问而获取病史资料 的过程， 经过综合分析作出临床判断 的一种方法. 一、 问 诊 11 二、重要性 o 临床医生必须掌握的基本技能 o 诊断疾病的重要方法 o 为查体和诊断性辅助检查提供依据 o 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊 12 医生对患者进行健康教育 医生与患者沟通 二、重要性 诊断疾病 13 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 三. 内容(Contents) 问诊提纲 病历内容 记录格式 o o o o o o o o 14 o 姓名 o 性别 o 年龄 o 婚姻 o 籍贯/出生地 o 民族 o 职业 o 工作单位 o 通讯地址 o 电话号码 o 病史叙述者 o 可靠程度 o 入院日期 o 记录日期 一般项目(General data) 15 o 病人感受最明显的症状 o 就诊的主要原因 o 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间 主诉(Chief complaint) 16 o 持续时间：起病至就诊或入院的时间 o 主要症状 n 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 n 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 n 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 n 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 n 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 主诉＝ 主要症状＋持续时间 17 o 主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 o 记录的要求：言简意赅 n文字简练 n一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 n例如： 尿急、尿频、尿痛3天 18 主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： o活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 o上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 Samples 19 o 主诉要有一定的意向性 o 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年 注意的问题 20 o 病史的主体和最重要的部分 o 记述病人目前所患疾病的全过程 o 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程 o 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 o 症状出现后接受过何种医疗处置 现病史(Present illness) 21 o 起病情况 n 起病缓急 n 患病时间 n 发病状态 n 病因与诱因 现病史内容 22 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛… 现病史内容 23 p主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 n 部位：上腹部、右下腹 n 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 n 程度：轻度、重度、能否忍受 n 时间：短暂、阵发或持续 现病史内容 24 p主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系 n 肺结核多在午后发热 n 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 n 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 n 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 n 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 25 o 病情的发展与演变 n 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 n 有无新的症状出现 o 伴随症状 n 腹泻伴呕吐可能为