七个单病种质量管理自我评价简表模板.docxVIP

急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表 病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分，到达急诊科首次ECG 时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 编码 质量管理措施项目 检查 1 急诊 检查 2 入住 30 分钟内 检查 3 入住 60 分钟之内 检查 4 90 分钟之内 检查 5 120 分 钟之内 检查 6 24 小时之内 检查 7 住院期间 检查 8 出院日 1 到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★ 有禁忌证□ 2 3 实施左心室功能评价 （入院 24 小时内实施） 再灌注治疗★ 实施溶栓治疗适应证 实施PCI 治疗适应证实施类型 冠脉造影病变血管位置 血管狭窄程度 胸片：肺水肿 有□，无□ 24 小时之后实施□ CDFI：LVEF ≥40%□，≤40□ 24 小时之后实施□ STEMI 或新发 LBBB□ Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□ 有禁忌□ 1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□ LAD□、LCX□、RCA□、LM□ □＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞 PCI 靶血管 LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支 □ 术毕TIMI 血流恢复程度 0 级□、1 级□、2 级□、3 级 实施PCIICD-9-CM-编3 码 36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□ 3.3 需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。 5住院期间使用★阿司匹林/氯吡格雷禁忌证者β 受体阻滞药禁忌证者ACEI/ARB禁忌证者 5 住院期间使用★ 阿司匹林/氯吡格雷 禁忌证者 β 受体阻滞药 禁忌证者 ACEI/ARB 禁忌证者 他汀类药物 禁忌证者 □有/□无 □有/□无 □有/□无 □有/□无 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 6 出院时继续使用★ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 使用□ 未用□ 健 7.1 戒烟健康辅导 无烟史□ 7 康教 育 控制危险因素 坚持二级预防  PCI 适应证：是□、否□ 入院 24 小时内用药：是□、否□  转院：是□、否□ 有禁忌证：□ 低密度脂蛋白胆固醇评估 住院总费用 入院前 30 天内：是□ 否□ 住院期间：是□ 否□ ￥ （元），其中药费： （元） □其他并发症： □是/□否 11. TIMI 危险评分（STEMI）合计 总分 12. 患者出院时状态 □年龄：65—74 岁 □＋2 分 □生命体征 □稳定 □不稳定 □≥75 岁 □＋3 分 □血流动力学 □稳定 □不稳定 □糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1 分 □心电学 □稳定 □不稳定 □入院时收缩压：＜100mmHg □＋3 分 □心功能 □稳定 □不稳定 □心率：＞100次/分钟 □＋2 分 □心肌缺血 □稳定 □不稳定 □心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级 □＋2 分 □曾有心搏骤停/或心肺复苏 □无 □有 □体重＜67kg □＋1 分 □死亡：直接死因： □前壁心肌梗死或LBBB □＋1 分 □心源性死亡 □发病到再灌注治疗时间4＞小时 □＋1 分 □其他 13. 急性冠脉综合征患者 grace 风险评分 Killip 分级 收缩压 mmHg 心率分/次 年龄 CKmg/dl 风险因素 □I 0 □≤80 58 □≤50 0 □≤30 0 □0～0.39 1 □院前心搏骤停39 □Ⅱ 29 □80-99 53 □50-69 3 30-39 8 0.40-0.79 4 □ST 段下移 28 □Ⅲ 39 □100-119 43 □70-89 9 40-49 25 0.80-1.19 7 □心肌酶升高14 □Ⅳ 59 □120-139 34 □90-109 15 50-59 41 1.20-1.59 10 □140-159 24 □110-149 24 60-69 58 1.60-1.99 13 □160-199 10 □150-199 38 70-79 75 2.00-3.99 21 □≥200 0 □≥200 46 80-89 91 □GRACE风险评分＞140分时，是不顺24 小时内紧急冠脉造影 ≥90 100 合计总分：入院时 ，出院时 其他说明： 编 编 码 检查 1 急诊 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 入住30 入住 60 90 分钟 120 分 24 小时分钟内 分钟之内 之内 钟之内 之内 检查 7 住院期间 检查 8 质量管理措施项目 出院日 10.