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功能性消化不良及肠易激综合征筛查问卷 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 您的年龄 [填空题] * _________________________________ 您的门诊号 [填空题] _________________________________ 1.最近三个月内，您有排便习惯明显改变(频率或性状的变化)吗？ [单选题] * ○否 ○是 2.您有过腹部手术史吗（包括食管、胃、肠道、肝脏、胆囊、胰腺、妇科手术）？ [单选题] * ○否 ○是 3.您的近亲属，包括父母、兄弟姐妹、（外）祖父/母、子女等，是否患有或曾经 患有食管癌、胃癌或结直肠癌？ [单选题] * ○否 ○是 4.最近3 个月内，您有腹部任何区域(包括上腹部或其他部位)疼痛或不适感吗？ [单 选题] * ○无或偶尔(少于每周1 次) ○大于等于每周1 次 5.您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时) 出现的这种腹痛有多频繁 ( 占腹痛次数的比例) ？ [单选题] * ○无或偶尔(少于腹痛次数的30%) ○大于等于腹痛次数的30% 6. 当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁( 占腹痛次数的