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改良电抽搐治疗（MECT）知情同意书 姓名： 性别：—年龄：—病区： 床号：—住院号： 一、 疾病诊断及拟实施医疗方案 疾病诊断（初步诊断）: 拟实施的治疗方案：改良电抽搐治疗（MECT） 拟实施检查或治疗及其风险和注意事项： 治疗介绍：MECT治疗因其安全、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。美国精神病 协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之 一左右。 以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞 痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。除此之外，不 稳定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上 性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度 及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。 可能出现的不良反应：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退； 严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌梗塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。 二、 医生声明 根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由 于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院 将从患者利益出发积极采取应对措施。 我已经尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的 原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 医师签名： 日期：年 月 日 三、患方声明 医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。 医生已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。 针对我（我的家属）的情况，能够向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目 的。 我已经向医生如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 紧急情况处置授权。患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预 想不到的情况，在此患方也授权医生，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑患方利益角度出 发，按照医学常规予以处理。 基于上述声明， （填同意或不同意）对患者实施该项医疗措施。 监护人签名： 关系：患者 电话： 日期：年 月 日 麻醉知情同意书（MECT用） 姓名： 性别：—年龄：—病区： 床号：—住院号： 一、 疾病诊断： 二、 术前伴发病与异常情况（如有，请列出）: 三、 拟实施麻醉方式：静脉全麻； 四、 拟实施麻醉的风险和注意事项： 麻醉医生将严格按照麻醉常规进行操作，在 MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有 可能出现：麻醉药物中毒，过敏或高敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规定剂量麻醉药，可能 导致呼吸抑制、血压升高或降低、心律失常等，虽经积极抢救，仍可能出现不良后果；全身麻醉后，可 能出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果；因麻醉和 治疗需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤等；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反 应、过敏反应、血源性传染病等。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症。 医生声明 患者进行MECT前，需要采用该麻醉。一般来说，该方式是安全的，但具有一定的风险性，但由于 该措施具有创伤性和风险性，因此医师郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院 将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 我已经尽量以患者（家属）所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的 原因、目的、风险、可能的并发症及处理方式，不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。 医生签名： 日期：年 月 日 患方声明 医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。 针对我（我的家属）的情况，已向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。 紧急情况下处置授权。我已了解医疗方案实施中可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也 授权医院，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。 基于上述声明， （填同意或不同意）对患者实施该项医疗措施。 监护人签名： 关系：患者 电话： 日期：年 月 日 无抽搐电痉挛治疗（MECT ）申请单 姓名： 性别：_ —年龄： -住院号：_ —病区：— 床号 病史摘