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健康体检表 姓名： 村名/门牌： 电话： 出生日期： 责任医生 体检日期 年 月 日 内容 检 查 项 目 □无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 症 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿状 痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他 体 温 一 般 呼 吸状 况 身高 腰围 ℃ 次/分 cm cm 脉 搏 血 压体重 体重指数（BMI）  收缩压舒张压 次/分  mmHg mmHg kg Kg/m2 脏 视力器 功 听力 能 运动功能 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） ○听见 ○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊） 可顺利完成 ○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊） 皮肤、巩膜 正常 ○黄染 ○苍白 淋巴结 ○未触及 ○锁骨上 ○腋窝 ○其他 肺 桶状胸：○否 呼吸音：○正常 ○是 ○异常 啰 音： ○干啰音 ○湿啰音 心率 次/分 心脏 心律：○齐 ○不齐 ○绝对不齐杂音：○无 ○有 查 压痛：○无 ○有包块：○无 ○有 腹部 肝大：○无 ○有 体 脾大：○无 ○有 移动性浊音：○无 ○有 下肢水肿 ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称 ○正常○触痛○包块○其他前列腺：○正常○异常 ○正常 ○触痛 ○包块 ○其他 前列腺： ○正常 ○异常 肛门指