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脑卒中专用生活质量量表
姓名： 性别： 年龄： 评定日期：
条 目 得 分
体能
1.我大多数时间都感到疲乏。
2.我在白天不得不停下来休息。
3.我太疲倦了，以至于不能做我想做的事情。
家庭角色
1.我不参与家里的逗乐活动。
2.我感觉自己是家里的负担。
3.我的身体状况妨碍我的个人生活。
语言
1.您讲话有困难吗？比如语塞、口吃、结巴或吐词模糊？
2.您言语有没有不清到不能使用电话？
3.其他人理解您所说的话有没有困难？
4.有没有在说话时出现找词困难？
5.您是否需要重复自己所说的话才能让别人听懂？
移动
1.您行走有困难吗？（如果患者不能行走，转到第4题，
并且将2、3题评为1分）
2.在弯腰或伸手够东西时，有没有失去平衡的情况？
3.爬楼梯时有没有困难？
4.在行走或使用轮椅时，您是否需要比您所想的更多的停顿和休息？
5.您站立有困难吗?
6.您从椅子中站起来有困难吗？
情绪
1.我对我的将来很沮丧。
2.我对其他人或活动没有兴趣。
3.我感觉远离他人了。
4.我对自己信心很小。
5.我对食物没有兴趣。
个性
1.我易于被激怒。
2.我对别人没有耐心。
3.我的个性已经变了。
自理
1.您需要别人帮助准备食物吗？
2.您吃饭需要帮助吗？比如切割食物或准备食物？
3.您穿衣需要别人帮助吗？比如穿袜子或穿鞋，扣上纽扣或拉上拉链？
4.您洗澡需要别人帮助吗？
5.您使用厕所需要别人帮助吗？
社会角色
1.我出门没有像自己想象的那样多。
2.我参加业余爱好和娱乐活动的时间比我所想的要短。
3.我所见的朋友比我所想的少。
4.我过性生活的次数比我所想的少。
5.我的身体情况妨碍了我的社交生活。
思维
1.我难于集中注意力。
2.我记东西有困难。
3.我不得不将我要记忆的事情写下来才能记住。
上肢功能
1.您写字或打字有困难吗？
2.您穿袜子有困难吗？
3.您扣扣子有困难吗？
4.您拉拉链有困难吗？
5.您打开瓶盖有困难吗？
视力
1.您看清电视屏幕欣赏节目有困难吗？
2.您有没有因为视力不好影响到您拿东西？
3.您有没有在看某一侧的东西时有困难？
工作\生产能力
1.您做居家周围日常工作有没有困难？
2.您完成自己开始做的工作有没有困难？
3.您以前做的工作现在做起来有没有困难？
总 分：
评定者：
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