医院科室医疗质量管理与持续改进记录.doc

PAGE PAGE 7 _20XX__年度医疗质量与安全管理及持续改进记录 (医疗质量与安全管理具体措施) 市人民医院 科室： 医疗质量与安全管理及持续改进要求 1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。 2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。 4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1），根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题”结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表， 针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进，改进后记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。 6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题”，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把“医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科麦瑞芳收 7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。 8、科室建立：① “医疗质量与安全管理持续改进记录”蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。（每季必查，与绩效挂钩）②“医疗质量与安全管理资料”（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。（请列目录放置管理） 医疗质量控制科 20XX-1-5 各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 质控成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责： 科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 各科室具体职责分工： 组长（科主任）： 对科室的医疗质量安全负总责。 质控成员（质控医师、质控护士）： 制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录；对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查(兼病历质控)、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。 医疗质量控制科 20XX-1-5 20XX年年度医疗质量与安全持续改进计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.组织学习12项核心制度（质控科日常检查表格中有）：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、 术前讨论制度、危重患者抢救、报告制度、会诊制度、交接班制度、手术分级管理制度、请示准入报告制度、临床用血制度、病历书写制度，重点是前8项。要求做到人人知晓，以备抽查提问。 2．加强医疗质量与安全关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4． 完善医疗记录本，重点是疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录本，注意记录及时、规范。 5．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.组织全体医务人员学习和领会——《广东省病历书写与管理规范》 ，讲解《住院病历质量检查评分表》。 2.重视病历书写中的及时性、准确性、完整性。 3.体检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5.日常病程记录的及时性、准确性、完整性（包括三级医师查房制度、疑难危重病人（疑难、死亡、术前）的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录等）。 6.治疗知情同意书的规范性（特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。 7.治疗的合理性（特别抗菌素运用、处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。 （三）医疗质量指标：(详见医疗质量标准) （四）阳光用药（详见阳光用药验收标准） 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法