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- 2023-11-02 发布于江苏
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中医综合诊所审批申请表范本
中医综合诊所审批申请表
申请单位基本信息
1. 申请单位名称：
2. 经营范围：
3. 法定代表人姓名：
4. 经营地址：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 单位注册资金：
8. 经营性质（个体经营/企业/合作社等）：
9. 单位成立时间：
10. 单位所属行业：
11. 单位组织机构代码：
12. 单位营业执照号码：
13. 单位税务登记号码：
申请医师基本信息
1. 医师姓名：
2. 医师执业证书号码：
3. 医师从业经历：
4. 医师专业领域：
5. 医师所在医疗机构名称：
6. 医师联系电话：
7. 医师电子邮箱：
8. 医师学历：
9. 医师所获荣誉及奖项：
10. 医师是否参加过相关培训：
申请诊所设备及设施情况
1. 中药制剂室面积：
2. 中药煎药室面积：
3. 中药配方室面积：
4. 中药贮藏室面积：
5. 中药制剂室是否符合相关卫生标准：
6. 中药煎药室是否符合相关卫生标准：
7. 中药配方室是否符合相关卫生标准：
8. 中药贮藏室是否符合相关卫生标准：
9. 诊室数量：
10. 诊室面积：
11. 诊室设备配备情况：
12. 诊室卫生条件：
13. 其他特殊设备、设施情况：
申请诊所服务项目
1. 中医诊疗项目：
2. 针灸推拿项目：
3. 草药疗法项目：
4. 其他中医技术项目：
5. 卫生保健咨询项目：
6. 其他服务
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