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二中医经方工作室问诊单问卷模板
1. 姓名？
2. 性别 [单选题]
○男
○女
3. 年龄？(6岁以下包含月龄)
( )
4. 身高？(单位：厘米cm)
( )
5. 体重？(单位：公斤kg)
( )
6. 联系电话？
( )
7. 婚姻状态 [单选题]
○已婚
○未婚
○离异
○丧偶
8. 主诉(最痛苦的症状以及持续时间，或者最想解决的问题)？比如：头痛3天；失眠1年；想减重；等等
( )
9. 复诊病人必填，病情变化情况
( )
10. 既往病史及用药(慢性病如高血压、糖尿病、心脏病等；传染病如结核、乙肝等；手术史如胆囊切除、肿瘤手术等；结节、囊肿、肌瘤、结石等；过敏史
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