研究生2013年寒假留校申请表.docVIP

研究生2013年寒假留校申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 学 院 一寸照片 专 业 班 级 本人联系 方 式 导师联系 方 式 住 宿 房间号 留 校 期 限 留 校 原 因 申 请 人 保 证 我保证假期留校期间严格遵守国家法律和学校各项规章制度，不使用违禁电器，不留宿他人；不去危险区域游泳、滑冰滑雪、登山；不酗酒，不燃放烟花爆竹；外出调研或回家向导师请假，并与导师保持联系；爱护宿舍楼内的一切设施，并协助学校有关部门做好校园安全维护和管理工作。 如有违反，出现问题责任自负。 签 名： 年 月 日 导 师 意 见 签 名： 年 月 日 专业学院 意见及签章