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烟草专卖许可证变更申请表 申请事项类型 许可类事项申请 照 片 申请人类型 □公民 □法人 □其他组织 原事项 拟变更事项 营业执照编号 经营地址 拟申请变更 □烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体） 许可证编号 法定代表人 （企业负责人） 身份证号 联 系 人 联系电话 备 注 谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 注：“申请人类型”栏中，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，如申请人是其他各种类型企业则填“其他组织”。在选定的□中打√。