中意人寿 索赔申请表.docVIP

第一联 交 中 意 人 寿 第一部分： 基本资料 （为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分） 工作城市： 天津 所属机构： 天津宝洁工业有限公司 理赔通知书地址： 天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司 邮 邮政编码： 300385 员工姓名： 员工工号： 身份证号码： 是否需要分割单：是□ 否□ 医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件 办公电话： 5623 手机号码： E-mail: 第二部分： 就诊人基本资料 （如果就诊人为员工本人，无需填写此栏） 就诊人姓名： 与员工之关系（请勾选）：□子女 □配偶 □父母 □双职工子女 （员工配偶姓名： ； 员工配偶所在公司： ） 身份证号码：（若无填写出生年月日） 第三部分： 索赔项目 / 金额 费用类别填写参考： 1－门急诊