在职职工住院医疗综合互助保障计划（模板）.pdfVIP

在职职工住院医疗综合互助保障计划 互助金给付申请表 参加单位 会员姓名 身份证号码 手机号码 入出院时间 诊治医院 开户银行名称 银行卡号 患病名称 单位工会 单位工会盖章 意 见 年 月 日 申请互助金给付需提供资料 1.会员身份证原件，复印件(双面复印) 2.受益会员本人银行卡原件、复印件 （会员本人储蓄卡） 3.基本医疗保险费用统筹支付结算表 （医疗保险结算单）原件，复印件 4. 出院证原件，复印件 5. 医疗卫生单位住院费用结算票据 （医疗住院收费票据 （电子））原件、复印件 6.其他资料 7. 申请重疾给付需增加提供资料：首次确诊的完整客观病历一套并加盖医院鲜章及骑缝章 申请时限：报销住院医疗费须在医保结算医疗费之日起 3 个月以内； 2023 版新综合保障活动报销住院医疗费须在医保结算医疗费之日起 6 个月以内； 重大疾病须在会员确诊患本计划重大疾病之日起 2 年以内。 申请时间： 年 月 日