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- 2023-11-04 发布于湖北
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村卫生室医疗机构校验申请表
申请单位：（盖章） 年 月 日
机构名称
负责代表人
机构登记号
机构性质
机构地址
诊疗科目
联系方式
邮政编码
机构人员
资质信息
机构医疗工作总结
违规
违纪
情况
1是否发生医疗事故或医疗纠纷 是（ ） 否（ ）
2是否受过卫生行政部门处罚 是（ ）否（ ）
卫生院
意见
卫生
行政
部门
意见
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