门诊特殊疾病申请表.docVIP

成 都 市 基 本 医 疗 保 险 门诊特殊疾病申请表 表号：成医险表6 本人申请 社保编码 姓名 性别 年龄 单位编码 单位名称 医疗机构名称 成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020) 申请病种 医疗机构意见 疾病诊断 糖尿病 本人签字 年 月 日 医生签章 （公章） 年 月 日 医疗机构签章 （公章） 年 月 日 诊疗及药品项目编码 诊疗及药品项目名称 用法 用量 周期 医保经办机构意见 凭处方报销3个月内在核准的定点医疗机构（ 年 月 日至 年 月 日）治疗与糖尿病相关的39种费用（注意：以打√的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审核，3个月期满后请及时办理结算，如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15天，超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意：申请表是重要的报销凭证，请注意保管，丢失了不能进行报销！！！！ 签名 联系电话 备注 年 月 日