户外广告设置申请表(修改).doc

户外广告设置申请表 申请单位________________________ 法人代表________________________ 填表时间________________________ 填 表 说 明 1. 本表适用于户外广告设置的申请(一式三份)。 2. 填报内容必须客观真实。 3. 表中“申请单位”是指申请设置广告设施的单位,即工商行政部门注册批准的名称。临时围挡户外广告必须由产权单位申请设置。 4. “场地产权单位”是指广告设施所占用载体的产权单位。 5. 表中“设置地点”请准确填写路名、街名和建筑名称,如在其它设施上设置广告应准确描述具体位置,并写明参照物。 6. 表中“设置形式”是指喷绘广告牌（临时围挡）、灯箱广告牌、霓虹灯广告牌、电子显示屏、车身广告、水上漂浮物广告、空中广告等。 7. 申请者在办理户外广告设置时, 应提交以下材料： (1) 设置申请书面报告、填写户外广告设置申请表(一式三份)； (2) 初次申请设置单位,应提交营业执照复印件 (续批要提交原批准文件)； (3) 提供广告载体产权单位的同意使用证明或协议（产权单位提出申请的不提交此项）、房屋产权证、土地证或国有土地使用权出让合同复印件； (4) 广告实景效果图（标注尺寸、公益广告尺寸比例）、设置场地现状照片（有时间标注，不得做任何修改）、设置平面示意图及文字说明。（一式三份） 以上材料均加盖公章。 8. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。 户外广告设置申请表 申 请 单 位 名 称 (公章) 通讯地址 邮编 法人代表 电话 经 办 人 电话 场地产权单位 类别 公共用地广告口 非公共用地广告口 门店招牌口 设置地点 设置形式 设置规格 高 米， 宽 米， 面积(直径) 平方米(米) 设置数量 广告内容 申请设置期限 从 年 月 日至 年 月 日 提交附件 件 申 请 人 特 别 声 明 1、此表填报的内容及提交的有关附件或附件的内容是真实准确的，如有任何虚假或不准确， 审批机关可终止办理；如因提供虚假资料或安装而引至的法律责任，概由申请人承担。 2、如因城市建设和管理需要，申请人无条件服从政府指令，进行拆除或迁移。 申请人 (签章) : 法定代表人( 签名) : 年 月 日 以下由审批部门填写 市 规 划 局 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 市 工 商 局 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 市 城 管 局 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 发证时间 年 月 日 编号 批准设置 时 间 年 月 日起 年 月 日止