低保户爱心基金医疗补助申请表.docVIP

姓 名 性别 年龄 联系电话 所属社区 家庭住址 生活费 来 源 子女赡养□ 工资□ 退休工资□ 家属 主要 成员 情况 关系 姓名 性别 年龄 健康状况 经济现状 主要疾病史： 高血压 □ 糖尿病 □ 心脏病 □ 支气管炎 □ 高血脂 □ 腰椎间盘突出 □ 腰肩颈不适 □ 其他 个人月收入：500以下 □ ，500-1000 □ ，1000-2000 □ 月医疗费用（门诊费用）：100以下 □，100-300 □，300-500 □，500以上 □。 签名： 年 月 日 爱心基金审批意见 初审意见 负责人: 年 月 日 审批意见 负责人: 年 月 日 杭州市春风行动爱心基金医疗补助申请表（2013年度） 注: 针对人员为杭州市低保户，以上情况必须如实填写，且审核通过后才有效，否则无效。