深圳民生妇科医院医疗保险付费方式改革培训资料课件.pptxVIP

医疗保险付费方式改革 • 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议 一、付费方式改革的必要性和 意义 • 全民医保基本实现，工作重心转变：从制 度建设到强化管理服务，管理服务的核心 是付费方式及相应的服务监管 • 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力 和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快， 医保基金有压力 • 新医改其他方面的改革不到位(公立医院、 基层医疗机构、基本药物、药品定价)， 也导致医疗费用增长过快 • 现行的付费方式还比较落后，不适应全民 医保和新医改的要求：控制费用、保证质 量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配 置 • 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费(按住院床日、按门诊诊次) 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 • 按病种付费(单病种付费、按病种组付费-DRGs) 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗 服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技 术要求高，难度大 • 按人头付费 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展 健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推 诿病人 几种付费方式的比较 • 支付单元由小到大 • 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从 医疗保险方转向服务提供方 • 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服 务质量的可能也相应增大 • 按病种付费(DRGs)是一种能够平衡医保 方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式 • 小结 每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范 围和环境，支付制度往往是多种付费方式 的组合，每种付费方式的实施都要针对其 缺点进行相应的监管 国际付费方式的发展趋势 • 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费， 供方主导 • 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费 方式改革成为重要内容 • 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任(保 险方、购买方主导)、促进积极的购买为前提 • 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用 控制到费用控制、服务质量兼顾(DRGs成为主流 付费方式) 各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从(总额)预算约束开始(从 供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算)； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费(FFS)，且增加个人对药品 的支付责任(个人付费) • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合 • 荷兰 医保基金预算 三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由 基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等 各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的 基础上确定每个医院的预算额度 住院支付： 2005年前是年度总额预算， 2005年后开 始逐步用DRGs替代总额预算 • 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅(咨 询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按 小时计费、预防服务按项目付费)； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因 素包括年龄(分65岁下、 65-75岁、 75岁以上三档 )、地区经济状况(是否贫困地区)，年龄越大、 贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制(医院的专科医师) • 药品支付：按项目付费 国外支付制度改革的启示 • 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付 者转向积极的购买者 • 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以(总额)预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修 正完善 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善 四、我国付费方式发展现状 我国付费方式现状 • 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展 • 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大 • 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统 • 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京