野生动物保护管理行政许可事项申请表-附表3.doc

附表3 野生动物保护管理行政许可事项申请表 申请单位名称 地址、邮编及电话 法定代表人姓名 身份证明类型及号码 申请 事由 注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。 涉 及 物 种 中文名 拉丁学名 我国保护级别 公约保护级别 附 件 材 料 注：列明本申请所附的各项材料。 申请单位领导签字及盖章： 日期： 年 月 日 联系人 姓名 联系电话、传真 通讯地址 附表4 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 地址： 邮编： 身份证明号： 相关资格证明文号： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 序号 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） 数量及单位 驯养繁殖场地面积 （平方米） 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） 来源证明文件及文号 1 2 3 4 5 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 资金来源： 资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料 4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告 5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。 附表5 采集国家一级保护野生植物许可申请表 申请单位、个人 单位地址、邮编 联系人 联系电话 采 集 目 的 采 集 地 点 省（自治区、直辖市） 地区（市） 县 乡（镇） 村 林班 物种中文名 学 名 保护级别 采集部位 采集数量 采集时间： 自 年 月 日至 年 月 日 申请单位、个人签字（签章）： 年 月 日 县级林业行政主管部门意见： 经办人： 审核人： 签发人： 年 月 日 （加盖公章） 省级林业行政主管部门意见： 经办人： 审核人： 签发人： 年 月 日 （加盖公章） 说明：1、采集地点需注明至村或林班。2、采集数量填写株数、枝数或重量（kg）。 附表6 野生植物进出口管理行政许可事项申请表 [ ]进口 [ ]出口 申请单位(个人)： 法人代表（个人）： 地址： 邮编： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 代理单位名称: 法人代表: 地址： 邮编： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 物种 国家保护级别 CITES附录 级别 国家禁止限制出口珍贵树木名录 来源 货物类型 货物数量 及单位 规格及含量 单价 中文名 拉丁学名 □ □ □ 发货国家 （地区） 中文： 英文： 收货国家 （地区） 中文： 英文： 进出口目的 申请单位负责人签字及盖章 年 月 日 附件： □证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表（当年首次申请时提供）； □商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代理人双方签订的代理或委托进出口协议； □证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料； □进出口野生植物或者其产品的说明材料。 货物总金额 发货（到货）日期 注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明 填表说明 1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。 物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。 保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；如属于国家禁止限制出口珍贵树