异地就医申请表_2.docVIP

附表1： 四川省泸州市医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期驻外）申请表 单位名称 姓名 性别 医保卡号 身份证号 联系电话（手机） 申请原因 □长期异地居住 □长期驻外工作 异地安置类型 □省内 □省外 居住地省市名称 异地居住地址 定 点 医 院 医 院 名 称 医院等级 联系人 联系电话 参保人员单位意见（无单位的不填）： 签章 年 月 日 参保地医保经办机构意见： 签章 年 月 日 单位经办人（签字）： 经办人电话： 医保经办人签字： 备注：1、所选医院需二级及以上定点医疗机构。 2、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。 3、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 4、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或泸县医疗保险管理局稽核股联系。联系电话：(0830)8185902