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医 务 人 员 进 修 申 请 表 进修学科 进修期限（自20 　年 　 月至 20 年 月 ） 进修生姓名 进修生原工作单位及地址 邮政编码 青岛大学医学院附属医院 20 年 月 日 姓　　名 ? 性　别 ? 年　　龄 ? 工作年限 ? ? ? 职　　称 ? 文化程度 ? 何时入党 ? ? 工作单位 ? 单位电话 ? ?身份证号码 个人联系电话 ? 医师资格证书编码： 医师执业资格证书编码： 主 ? 要 ? 学 ? 历 起　止　年　月 学　校　名　称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 主 ? 要 ? 经 ? 历 起　止　年　月 工 作 单 位 名 称 职　务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 进修内容 ? 与要求 ? ? 本人政 ? 治表现 ? 选送单位 ? 意见 签字 ： （盖章）　　年　　月　　日 上级卫生行政部门审核意见 签字： （盖章）　　年　　 月　　日 接受单 ? 位意见 签字：