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文档借鉴 |欢迎下载 全国学前学籍系统幼儿信息采集表 幼儿园名称： 幼儿班级： 班 填报日期： 年 月 姓 名 性 别 【男】 【女】 出生年月日 - - 证件类型 【身份证】 【其他】 血型： 【 】（不知可不填） 幼儿证件号码（见幼儿户口页面） 国籍/ 地区 【中国】 其他【 】 民族 【汉族】 其他【 】 户口所在地（幼儿户口首页地址） 现住址： 出生所在地 省 市 区（县） 籍贯 户口性质 【非农业户口】 【农业户口】 其他【 】（没有户口在“【 】”里打“﹀”） 非农业户口性质：城市【 】 县城【 】 乡镇【 】 港澳台侨： 非港澳台侨 【 】香港同胞 【 】香港同胞亲属【 】澳门同胞 【 】澳门同胞亲属【 】 台湾同胞 【 】台湾同胞亲属 【 】华侨【 】侨眷【 】归侨【 】归侨子女 【 】归国留学人员 【 】 非华裔中国人【 】外国人【 】其他【 】 非留守儿童【 】 是 否 【是】 入园日期 - - 留守儿童 双亲留守儿童【 】 独生子女 【否】 单亲留守儿童【 】 是 否 进 城 务 【是】 是 否 【是】 是 否 【是】 工人员子女 【否】 孤 儿 【否】 残疾儿童 【否】 健康状况：健康或良好【 】一般或较弱【 】有慢性病【 】残疾【 】 残疾类型：视力【 】听力【 】言语【 】肢体【 】智力【 】精神【 】多重【 】其他【 】 监护人姓名： 就读方式 【走读】 【住读】 监护人身份证类型【身份证】 其他【 】监护人证件号码： 家长联系电话 1、 2 、 填表注意事项： 1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反 面。 2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√” ，空白的进行自 行填注。 第 1 页，共 2 页 文档来源于互联网 |若有侵权联系必删 文档借鉴 |欢迎下载 幼儿户口本首页粘贴 幼儿户口本页面复印件粘贴 第 2 页，共 2 页 文档来源于互联网 |若有侵权联系必删