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青田县中小学爱心营养餐申请表 学校名称：青田县温溪高级中学 学生姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 民族 班级 入学时间 家庭住址 联系电话 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家庭经 济状况 户籍性质 □农业 □非农业 主要收入来源 家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 主要 理由 申请人签名： 年 月 日 班级 审核 意见 班主任签字： 年 月 日 学校审核意见及公示结果 （公章） 负责人签字： 年 月 日 说明：享受爱心营养餐条件：1、低保家庭子女、福利机构监护对象、革命烈士子女、五保供养对象以及残疾学生；2、年人均收入4600元以下的低收入家庭子女。 家庭经济状况证明 就读学校：青田县温溪高级中学 学生姓名 性别 出生年月 班级 是否住校 联系电话 家庭住址 父亲 工作单位 母亲 工作单位 家庭 经济 状况 主要收入来源 家庭人口总数 家庭年收入 人均年收入 其他需要说明 村委会、居委会或社区意见