生育津贴结算申请表(津贴发给单位).doc

福州市生育津贴结算申请表 受理编号： 姓名 保障卡号/身份证号 单位名称 单 位 保险号 生育 服务证号 是否晚育 是 独生子女证号 否 生育（流产）时间 有关证明件数 手机 号码 单位账户 户名 开户行 账号 我已详细阅读《说明》的内容，确保本表所填内容真实无误。 申请人： 年 月 日 用人 单位 意见 该职工生育符合计划生育政策，且在我单位参加了福州市生育保险。本单位承诺：该参保职工的生育津贴由我单位及时足额发放给她，未及时足额发放产生的法律责任由我单位承担。 经办人： （单位公章） 年 月 日 医保 审核 意见 经查该职工生育保险缴费时间 年 月至 年 月 生育 方式 正常分娩 难产（含剖宫产） 生育 多胞胎 胎数 3个月内流产 3-7个月流产 婴儿分娩后夭折 说明：1、本表一式三份：职工、用人单位、医保经办机构各一份； 2、除本申请表外，申请生育津贴结算还需提供以下材料： ①本人社会保障卡；②出院小结等相关医学证明材料；③生育服务证原件及复印件；④领取独生子女光荣证的需提供独生子女光荣证原件及复印件； 3、生育津贴由医保经办机构统一发放至用人单位银行账户，并短信告知参保职工（凭本表所留手机号码）。用人单位应及时足额将生育津贴发放给生育的参保职工，未及时足额发放产生的法律责任由用人单位承担（此表可复印，也可上网下载：）。