一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表_2.docVIP

表10: 编号： 工伤保险外来务工人员工亡职工亲属自愿选择 一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表 申请单位 联系人 联系电话 伤者姓名 性 别 身份证号码 认定编号 工亡时间 待遇起算时间 供 养 亲 属 情 况 姓名 性别 身份证号码 实足 年龄 供养 关系 比例（%） 供养亲属抚恤金计发情况 1、经确认：工亡职工本人工资￥ 元/月；符合供养条件 人；人口平均预期寿命 。 2、合计应一次性计发全部供养亲属抚恤金 金额：（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分；￥ 。 选择待遇领取方式： 供养亲属抚恤金待遇直接支付给被供养人 □； 转入被供养人银联卡 □ ②供养亲属抚恤金待遇转入参保单位开户银行 账号 □ 终止工伤保险关系协议 根据厦府办[2007]116号文件规定：参保单位外来务工人员工亡职工亲属自愿选择一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇方式的，待遇领取后即与用人单位、社保经办机构终止工伤保险关系。 上述供养亲属抚恤金待遇经三（双）方审核确认并按规定自愿签订“终止工伤保险关系