枝江市总工会困难职工帮扶申请表(大病帮扶).docVIP

PAGE PAGE 1 枝江市总工会困难职工帮扶申请表（大病帮扶） 年 月 日 姓 名 性别 出生年月日 身份证号码 工 作 单 位 家庭 人口 本人月收入 家庭月 总收入 人均月生 活费收入 工资收入 其他收入 病种 患病时间 是否已进入基 本医疗保险 患该病种累计 用去医药费总额 已报销医 药费总额 近两年患该病种未 报销医药费总额 家庭详细地址 联系电话 基层单位工会意见 请证明该职工患病时间、病种、医药费报销情况及家庭生活状况 镇（处）、局工会意见 请证明该同志的家庭生活情况及企业经营状况，本系统为其解决了哪些问题。 市总工会困难职工帮扶中心意见 盖 章 年 月 日 盖 章 年 月 日 盖 章