A 排污许可证 申请表.doc

PAGE PAGE 1 附件A 福建省排污许可证申请登记表 （以下内容，没有的应填写“无”或“/”） 申请类别： 排污许可证 □ 临时排污许可证 □ 一、申请单位基本情况（申请单位填写） 单位名称(公章) 组织机构代码证号 营业执照注册号 行业代码名称 单位地址 邮政编码 中心位置经、纬度 法定代表人、联系电话 环保联系人、联系电话 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ 环评审批部门、文号、时间 环评验收部门、文号、时间 突发环境事件预案制定 （填写是否已制定并于××××年××月报×××环保局备案） 新鲜用水量（万吨/年） 能源消耗量 （万吨标煤/年）  二、污染物排放情况（申请单位填写） 废水排放量（万吨/年） 废气排放量（万标立方米/年） 排污口情况 编号（名称） 位置 排放 方式 排放 去向 是否安装自动监控设施 是否与环保部门联网 在线监测 污染物种类 是否规范 主要污染物排放情况 （填写排放现状：浓度、总量等） 主要生产工艺 （可附页） 水污染物处理方式（处理工艺、处理能力） （可附页） 气污染物处理方式（处理工艺、处理能力） （可附页） 其他  三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写） 名称 是否已提交 备注 1．工商营业执照 2．组织机构代码证 3．建设项目环境影响评价批复意见 4. 建设项目竣工环境保护验收合格材料 （申请临时排污许可证不需提交） 5. 建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告 （因试生产申请临时排污许可证的提供） 6. 规范设置的排污口照片及登记证 7．污染物排放总量控制指标交易凭证 （通过交易获得的提供） 8．排污权核定审查意见 （《福建省主要污染物排污权指标核定管理办法（试行）》规定应核定排污权的现有排污单位，在本《通知》印发后第一次申请办理排污许可证时应提供） 9．其他 备注：1.以上材料各提供1份，可提供复印件或扫描件,原件备核。 2.申请单位提交其他材料可填报第9项中。 四、申请单位申明： 本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 五、发证单位审批意见（环保部门填写） 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□□□ 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 水污染物排放的执行标准 气污染物排放的执行标准 排放主要污染物种类 排放浓度限值 年排放总量控制指标 废水 / 废气 / 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 …… …… …… 以上由经办部门填写 属地环保部门意见 （说明：排污许可证如属市环保局核发，所在地县（市、区）环保局在本页填写意见，并明确“同意报泉州市环保局办理”） 经办人： 部门负责人： 年 月 日 相关部门审核意见 单位领导审签 签发（公章）： 年 月 日