脊髓损伤病例分析.docxVIP

病例分析 一、医学信息 指导老师：竺佳晟 学生：陈佳梅 1 1，基础信息 姓名：高XX 民族：汉 文化程度：初中 2, 医学信息 性别：男 婚姻：已婚 年龄：59 职业：工人 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道 主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力 2 月 入院诊断：腰 1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折 现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双 下肢无力及感觉障碍， 无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检 查示：“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，左侧多肋骨折”，予对症处理，患者为进一步手 术治疗来我院急诊，急诊拟“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋 骨折”收住入院，于 2015 年 9 月 28 日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术” ，术后积 极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗 改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复 治疗，腰椎骨折术后”收入我科。 既往史：患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。 3，社会情况 家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿 女孝顺。经济：患者是家长主要劳动力，年收入为 10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。居住：