烧伤科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(老年特大精品.pdfVIP

烧伤科医师晋升副高（正高）职称病例分析 专题报告 （2023 年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2023年**月**日 一例老年特大面积烧伤救治病例分析 1 患者男，65 岁，因煤气火焰烧伤全身多处 1 h 入院。 入院时意识清楚，心率 92 次/min，呼吸 18 次/min，鼻毛烧 焦，口咽部充血发红，创面分布于面颈部、前后躯干、四肢 等处，其中双下肢创面呈焦痂状、部分有树枝状栓塞血管。 入院诊断：（1）烧伤总面积91%，其中浅Ⅱ度 12%TBSA、深 Ⅱ度18%TBSA、Ⅲ度 61%TBSA。（2）中度吸入性损伤。根据 参考文献计算，该患者 Baux 指数为 156，改良 Baux 指数为 173，简明烧伤严重度指数（ABSI）评分为 17 分。 入院后立即给予吸氧、右侧股静脉留置双腔管补液、留 置尿管、预防感染（静脉滴注利奈唑胺 600 mg、亚胺培南/ 西司他丁 1 g，每 12 小时 1 次，连用 10 d）、预防应激 性溃疡、哌替啶止痛及脏器功能保护 （静脉滴注乌司他丁 30 万 U，每 8 小时 1 次；盐酸氨溴索 300 mg，每 12 小时 1 次， 连用 10 d）等处理；双上肢创面纳米银敷料包扎，双下肢 Ⅲ度创面环形切开减压并外涂磺胺嘧啶银粉暴露，面颈部、 躯干外涂碘伏暴露，嘱患者卧悬浮床。 伤后 5 h 行预防性气管切开。于伤后6 h 给予瑞代肠 内营养乳剂 （主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物）适量 鼻饲饮食，伤后第 1、2 个 24 h 分别鼻饲 300、500 mL。 患者休克期度过比较顺利。伤后 4 d，患者出现狂躁精神症 状，胡言乱语，大声喊叫，甚至从床上爬起。排除脓毒症和 2 药物等因素引发后，经本院精神科医师会诊考虑系创伤后应 激精神障碍的急性型。 在严密观察呼吸循环良好的状况下，采用微泵持续静脉 推注丙泊酚，剂量从 80 mg/h 逐渐增加到 200 mg/h，患者 安静后以 60 mg/h 维持，使用丙泊酚 28 h 后患者精神症 状消失，停用丙泊酚。伤后 5 d 患者出现氧合指数波动 （200～300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸大于 28 次/min 等急性肺损伤症状，予呼吸机辅助呼吸，采用同步间 歇指令通气+压力支持模式，呼气末正压设定为 5～6 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。 伤后 6 d，行双上肢削痂 Meek 皮片（自体头皮）移植 术 （皮片扩展比 1：6）。之后双下肢继续外涂磺胺嘧啶银粉 暴露干燥保痂。伤后 8 d，胸部 x 线片检查提示两侧肺部感 染，连续 5 次经气管切开插管吸痰行微生物培养，结果为白 色念珠菌，对氟康唑及伏立康唑耐药。 结合笔者单位的细菌耐药情况，考虑患者为二重感染。 逐步停用利奈唑胺和亚胺培南/西司他丁，给予米卡芬净 150 mg 静脉滴注，1 次/d，共用 8 d。复查胸部 x 线片示 肺部感染消失，痰液细菌培养阴性。伤后 20 d，双上肢创 面基本愈合，躯干及双下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行 双下肢Ⅲ度焦痂切除+Meek 皮片（自体头皮）移植术 （皮片 3 扩展比 1：9），植皮面积近40