河南省慈善总会紧急救助申请表.docVIP

PAGE PAGE 3 河南省慈善总会紧急救助申请表 年 月 日 申请人姓名 性别 出生年月 籍贯 照 片 申请人身份证 号 码 贫困证件名称、编号 户籍地址 现在住址 工作单位 申请人联系电话 代理人 姓 名 性别 与申请人关系 职业 联系电话 代理人身份 证 号 码 申 请 人 申请金额 申请事由（因病或遭受突发事件造成的家庭困难情况） 申请人签名： 日 期： 已接受政府及社会救助情况，包括救助单位（含县、市慈善会）及救助金额 县级慈善会审查意见 经办人： 公 章： 日 期： 市级慈善会审查意见 经办人： 公 章： 日 期： 省慈善总会审批意见 备注：附申请人户口本和身份证复印件。属低保或低收入家庭的，需提供低保证或低收入家庭证明复印件；属残疾人的，需提供残疾人证复印件；属因病致贫的，应提供医疗单位的诊断证明、医疗费收据复印件，户口所在地村（居）民委员会证明。