残疾人家庭医生签约康复服务工作记录表【模板】.docxVIP

残疾人家庭医生签约康复服务工作记录表 姓名： 主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 服务日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 服务方式 门诊□家庭□ 门诊□家庭□ 电话□ 电话□ 门诊□家庭□ 电话□ 门诊□家庭□电话□ 门诊□家庭□ 电话□ 健康体检□支持性服务□ 健康体检□ 支持性服务□ 0-17 岁残疾儿童康复□ 家庭护理指导□ 家庭康复指导□ 政策宣传□ 辅具适配□ 残疾预防及筛查□ 心理疏导□ 康复知识普及□ 转介服务□ 日间照料□ 长期托养□ 无障碍环境适应□ 督导服药□ 此次服务 满意□一般□ 满意□一般□ 满意□一般□ 满意□一般□不 满意□一般□ 满意度 不满意□ 不满意□ 不满意□ 满意□ 不满意□ 服务对象或家属签名 签约医生签名