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医院临床护理文书管理制度 1.目的 确保护理文件完整、法律有效性。 2.标准 2.1 书写要求。 2.1.1 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 2.1.1.1 护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.1.1.2 护理记录书写应当使用蓝黑墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 2.1.1.3 护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2.1.1.4 护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字下方（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 2.1.1.5 护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。 2.1.1.6 进修护土由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 2.2 管理要求。 2.2.1 护理部建立护理记录质量控制标准，危重就诊者护理记录随时检查，保证记录真实性。 2.2.2 重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、