排污许可证申请表_5.doc

四川省排放污染物许可证申请表 单位名称 单位地址 法人代表 联 系 人 联系电话 申请理由 (打√) □正式投产 □试生产 □延期验收 □变更单位名称 □变更法人 □变更排污类别 □变更排污量 □限期治理 □许可证续期 □年审 □其他 主要污染 物种类及 排放浓度 现 状 废水 废气 污染治理 设施运行 现 状 以上由申请人填写 经 办 人 审核意见 主 要 污染物 允许排放浓度 总量排放限值 经办人（签字）： 经办部门 审查意见 审核人（签字）： 环 保 局 审核意见 （章） 年 月 日 政 府 审批意见 （大气污染物排放政府批准文件名及文号） 注：本表一式两份，不够可附页说明。