RoHS Consolidation Report Requisition Form(RoHS整合报完整版.doc

RoHS Consolidation Report Requisition Form RoHS整合报告申请表 Company Name Address Shown On Final Report 报告抬头之公司名称及地址 (*******内部专用) Applicant Name (*即报告抬头) FORMTEXT Rpt. No. *Add. (地址) FORMTEXT Quo. No. Rec. Date Contact Person (联系人) FORMTEXT Dept. (部门) FORMTEXT R.R. Date *Tel. (电话) FORMTEXT *Fax (传真) FORMTEXT 测试费用 ? 已付 ? 未付 E-mail (电邮) FORMTEXT 邮政编码 FORMTEXT Sales/CSO: 付款公司 (*即发票抬头) FORMTEXT FORMTEXT *联络人 FORMTEXT 地址 FORMTEXT 币 种 FORMTEXT Email FORMTEXT 电 话 FORMTEXT 传 真 FORMTEXT Following product information will be shown on the report. Item marked with * must be provided. 以下资料将显示在报告上, 打*标记为必须填写项目. *Sample Description *样品名称(中/英文品名) FORMTEXT Ref.No. 参考号码 FORMTEXT Item No. 型号 FORMTEXT Factory 工厂名称 FORMTEXT Buyer’s Name 买家 FORMTEXT Country of Origin 原产国 FORMTEXT Other Requirement (Please Specify) 其它要求 (请注明) : FORMTEXT FORMTEXT Report in 报告语种: FORMCHECKBOX English 英文 FORMCHECKBOX Chinese 中文 Turnaround Time 服务周期: 5-7 working days with compliant application 收到符合要求的申请表后5-7个工作天 *报告送递 (可多选): FORMCHECKBOX 传真 FORMCHECKBOX Email FORMCHECKBOX 自取 FORMCHECKBOX 快递到付 *报告寄至: 中文地址: FORMTEXT *所有资料请确实填写，报告完成后如需修改报告内容，将收取报告修改费 *公司盖章及代表签名 : Authorized Signature and Company Chop of the Applicant FORMTEXT *日期 FORMTEXT  CONSOLIDATED TEST DATA: 整合报告测试数据: ITEM NO. PART NO. Component Description TEST SAMPLE TEST LAB REPORT NO.ISSUED DATE TEST DATA(ppm) 编号 料号 零部件名称 检测样品 报告发出机构 报告编号及发出时间 检测数据(ppm) ************************************************************************************ disclaimers: The test data obtained and the test reports issued by laboratories other than ******* are provided by the applicant to ******* for data consolidation purposes. This is a summary consolidating THE test data AND THE TEST REPORTS provided by the applicant to ******* and hence this consolidated test datA report shall in no event be treated or deemed to be a formal test report. ******* will not verify a