洗手依从性的持续质量改进.docxVIP

PAGE PAGE 10 护理持续质量改进（CQI）计划表 项目名称：提高手术室医务人员洗手依从性的持续质量改进（外科洗手除外） 项目负责人：叶佩佳 小组人员名单：项竞荷、李洁芬、朱乐钗、许晓怡、李威、郑丽珍、冯雪燕、叶月琴、曹平 存在问题：1、巡回护士未及时更换或摘手套占 25% 2、接触患者前未洗手或用速干手消剂占 88.4% 3、进行消毒（无菌）操作前未洗手或用手消剂占 38.5% 其中（1）巡回护士取无菌包前 9.6%（2）工友摆放无菌包时 13.5% 麻醉师穿刺前 7.7%（4）医生在小手术前 7.7% 4、接触患者后未洗手 23.1% 5、接触患者环境后未洗手 57.7% 6、调查表显示接触体液后，摘手套后，去卫生间前后未洗手为 0， 说明医护人员自我保护意识比保护病人强 原因分析： 1、组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。 相关制度与规范不完善。 科主任、护士长监管不到位。 科室团队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手的依从性。 2、洗手设施因素：（1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。 洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。 干手设备欠缺。 3、人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手 对手卫生控制院感作用认识不足 工作忙不方便，没时间洗手 不了解洗手指征 保护自己的意识强于保护患者 工友未掌控洗手 7 步法 预期目标：1、巡回护士掌握戴检查手套指征，及时更换或摘手套 90% 2、接触患者前与两患者之间使用手消剂 90% 3、进行无菌操作前洗手或使用手消剂 100% 4、接触患者后洗手或用手消剂 90% 5、接触患者环境后洗手或用手消剂 90% 科室名称：手术室 制定日期：2011-06-30 完成期限：2011-09-30 注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。 请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。 实 具体改进项 方法（具体流程、要求） 实施者、参与者 完成时间 施 目 方 一、组织培训 1、对全体护士及麻醉师进行相 护士长、科主任 6-10 案 关知识的培训 全体护士、麻醉师 培训内容： 医务人员手卫生规范 手卫生制度 手卫生和洗手的定义 手卫生应遵循的原则 手卫生指征与 7 步洗手法 检查手套的使用指征 培训方式：晨会、小讲课、感染 会议时 2、提高并不断强化医务人员的 护士长、科主任 6-10 手卫生意识，明确手卫生习惯对 全体护士、麻醉师 医院感染的影响，不良的手卫生 习惯所造成交叉感染，当发生医 院感染时应想到可能是自己污 染的手造成等知识的灌输，增加 对患者的保护意识 3、院感监控护士负责教会工友 7 郑丽珍 6-10 步洗手法及洗手指征，强调洗手 工友 的重要性 二、改进设施 1、向医院后勤部门及院感科提 护士长 6-30 出更换在用的接触式，水花四溅 总务科长 的水龙头，改为非接触式或脚踏 管科长 式水龙头 2、在洗手池旁边配备指甲剪， 6-5 护手霜，张贴 7 步洗手法宣传画， 并配备干手设施，为医务人员洗 手提供方便。 3、在每个手术间，打包间，无 6-5 菌间，办公室等处放置速干手消 剂，并记录开瓶日期。 三、管理监督 1、护士长监督巡回护士正确使 全体有关手术人 6-20 用一次性检查手套，严禁戴着一 员 双手套完成一台手术，按规范执 行手卫生，加强双向保护 2、和麻醉科主任沟通，提高麻 6-20 醉师手卫生意识，重视手卫生， 巡回护士监督麻醉师穿刺前要 洗手。 3、和手术科室主任沟通，手术 6-20 不论大小，术前必须洗手，小手 术按普通洗手后再涂抹消毒液， 由巡回护士监督。 4、加强对工友的监督，特别是 工友 6-20 摆放无菌物品前和处理污物后 手术室全体人员 一定要洗手，每个手术室人员都 有责任和义务监督 四、检查落实 1、护士长不定期抽查和定期检 护士、工友、 8-30 查科室人员手卫生执行情况，对 护士长 （ 不 定 期 不按规范进行洗手的人员登记 姓名，违反次数，给予批评教育， 检查） 9-20 对累计违反5 人次以上的人员罚款 50、00 处理 2、充分发挥院感监控护士的作 郑丽珍 （ 定 期 检查） 用，协助护士长监督检查 不到位 不到位 善 到位 刺激性 洗 手依从性 差 影响洗手依从性原因分析图 管理因素 洗手设施因素 洗手相关 相关制度 科主任护士 水龙头不 洗手液、速消 干手设备知识培训 规范不完 长监管不 规范 剂对皮肤有 欠缺 戴手套可 对手卫生 工作忙不方便 不了解洗手指征 保护自己的意识强 替代洗手 控制院感 没时间洗手 于保护患者 或手消毒 作用认识不足 人员因素 手卫生相关知识 一、术语和定义 1、手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗