个人健康体检登记表-副本.docxVIP

个人健康体检登记表-副本 个人信息 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号码： 联系电话： 邮箱： 紧急联系人姓名： 紧急联系人电话： 健康状况 1. 您是否有长期慢性疾病？（是/否） 2. 您是否正在接受治疗或服用药物？（是/否） 如果是，请填写以下内容： - 正在接受的治疗/药物名称： - 医生姓名： - 医生联系电话： 3. 过去一年中是否有过以下情况？（是/否） - 住院： - 手术： - 重大疾病： 4. 过去一年中，是否有过任何医疗检查或诊断结果？（是/否） 如果是，请填写以下内容： - 检查/诊断项目： - 检查/诊断日期： - 结果： 生活习惯 1. 每天的平均睡眠时间： 2. 每天的饮水量： 3. 每周的锻炼频率和时间： 4. 您是否有吸烟和饮酒习惯？（是/否） 如果是，请填写以下内容： - 吸烟频率和数量： - 饮酒频率和数量： 其他信息 1. 请填写您的主要担忧和健康目标： 2. 您是否有其他需要提醒或重要说明的内容？ 3. 请提供您的医疗保险信息： - 保险公司名称： - 保险合同号码： 以上是个人健康体检登记表 - 副本的内容，请您如实填写。谢谢！