上海市第十人民医院新药申请表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 编号： 申请日期： 年 月 日 药品名称 中文通用名 医保代码 医保目录编号 生产厂家 经销单位 联系号码 mg,g,ug,ml/片,粒,丸,支,瓶× 片,粒,丸,支,瓶/盒,瓶 包装 零售价 申请科室主任签名： 招标品种 审核人： 日期： 年 月 日 上海市第十人民医院 新药申请表 英文名 商品名 是□ 否□ 元/盒，瓶，支 备注 审核日期： 年 月 日 药剂科审核意见： 通过GMP 是□ 否□ 编号格式：申请科室--年份-申请序列号（如：XX科--2007--001） 药品储存条件及其效期（包括注射剂给药过程特殊要求）： 医保限定范围 院内同类药品（详列） 药品批准文号 药品规格 剂型 药理作用 适应症 相对本院已有同类药品优点 打印本表后签名，并同时递交电子文档 提交该药品的详细资料；申请表及相关材料不得由厂方或医药代表递送 提交的材料勿缺项，以免影响审评 每日常用量 申请理由 建议淘汰: 申请科室药占比（由药剂科填写）: 评价 全套书面材料包括：1、新药申请表；2、生产企业许可证；3、生产企业GMP证书；4、经销单位经营许可证；5、国药准字号批件；6、三个不同批号的药检报告（每个批号需同时提供厂检与省级药检报告）；7、药品国家标准（有企业标准的也需要）；8、上海市物价表；9、销售委托书和销售人员身份证复印件；10、药品说明书；11、药品临床试验资料；12、药理毒理试验总结报告（证明材料均需加盖公章），统一使用塑料封面左侧固定成册。
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