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附件1:
上海市新增医疗服务项目价格申请受理表
受理编号:
申请单位名称(加盖公章)
申 请 内 容
地址、邮编
项目类别
申请单位联系人
姓名、部门、职务、电话
项目名称
项目内涵
受理情况
受理日期
除外内容
受理单位
计价单位
建议收费标准
其他说明
备注:1、受理编号、受理情况由资料受理部门填写。
2、项目类别为下列之一:综合类服务项目、医技诊疗类服务项目、临床诊疗类服务项目、中医及民族医诊疗服务项目。
3、项目名称:为中文标准名称,部分项目名称可在括号内列出西文名称或缩写。
4、项目内涵:用于规范项目的服务范围、内容、方式和手段。项目内涵可使用“含”、“包括”、“不含”、“指”四个专用名词进行界定:⑴含:用“含”表示在服务过程中应当提供的服务内容,但并不表示仅仅提供列举的内容,这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下,由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价。⑵包括:在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法,均按本项目同一价格标准计价。⑶不含:在“不含”后面所列的服务内容可单独计价。⑷指:用“指”对项目名称进行解释。
5、除外内容:指在本项目中可另行收费的服务、药物、设备和消耗材料等。
6、计价单位:指提供该项目服务时的基本计价方式。
7、本表书面格式一式三份,并提供电子版本。
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