附件1:上海市新增医疗服务项目价格申请受理表.docVIP

附件1:上海市新增医疗服务项目价格申请受理表.doc

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附件1: 上海市新增医疗服务项目价格申请受理表 受理编号: 申请单位名称(加盖公章) 申 请 内 容 地址、邮编 项目类别 申请单位联系人 姓名、部门、职务、电话 项目名称 项目内涵 受理情况 受理日期 除外内容 受理单位 计价单位 建议收费标准 其他说明 备注:1、受理编号、受理情况由资料受理部门填写。 2、项目类别为下列之一:综合类服务项目、医技诊疗类服务项目、临床诊疗类服务项目、中医及民族医诊疗服务项目。 3、项目名称:为中文标准名称,部分项目名称可在括号内列出西文名称或缩写。 4、项目内涵:用于规范项目的服务范围、内容、方式和手段。项目内涵可使用“含”、“包括”、“不含”、“指”四个专用名词进行界定:⑴含:用“含”表示在服务过程中应当提供的服务内容,但并不表示仅仅提供列举的内容,这些服务内容不得单独分解收费。但在特殊情况下,由于患者病情需要只提供其中部分服务内容,也按此项标准计价。⑵包括:在“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法,均按本项目同一价格标准计价。⑶不含:在“不含”后面所列的服务内容可单独计价。⑷指:用“指”对项目名称进行解释。 5、除外内容:指在本项目中可另行收费的服务、药物、设备和消耗材料等。 6、计价单位:指提供该项目服务时的基本计价方式。 7、本表书面格式一式三份,并提供电子版本。

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