新开各科门诊申请表.docVIP

姓 名 年 龄 科 室 毕业院校 最高学历 专 业 获得专业技术任职资格时间： 年； 名称： 现聘任职称：□副主任医师 □主任医师 聘任日期： 联系方式 办公室电话： 家庭电话： E-mail： 移动电话： 个人专业介绍：（专业方向、擅长疾病/病症、临床研究情况、获奖成果、担任学术职务，200字以内） 完成专科/专病门诊时间： 每周 个半天 周 上午 / 下午 周 上午 / 下午 拟开设特需门诊时间： 周 上午 / 下午 周 上午 / 下午 拟开设特需门诊费用：□60元 □100元 □200元 □300元 挂牌特色：（15字以内） 科室意见： 医务处资质 审核意见： 分管院长审核意见： 备注： 新开各种门诊申请流程： 上医院网下载表格或至门办自取 → 填写表格→ 科主任签字 → 医务处处长签字 → 分管院长签字 → 交（门诊办公室同时将电子版及2寸照片一张交予宣传科） 新开各种门诊申请表 （□特需、□专家、□专科、□专病门诊） -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下信息不填： 信 息 科 收 挂 处 预 检 台 诊 室 开诊 日期 开诊 诊色 专业 姓名 专业 姓名 开诊 时间 专业 姓名 开诊 时间 诊区 信息 专业 姓名 开诊 时间 填表日期： 签名：