中医内科学4腹痛.pptVIP

三、饮食疗法 1．白术猪肚粥（《圣济总录》） 白术30g，生姜2g，槟榔10 g，猪肚1个，粳米100 g煮粥。适用于虚寒腹痛。 2．当归生姜羊肉汤（《金匮要略》） 当归30g，生姜30g，羊肉500g，炖汤。适用于血虚有寒型腹痛或脾胃虚寒型腹痛。 【病例分析】 王某某，女，49岁。主因腹痛伴呕吐2天入院。 病史：患者2日来，发热，腹部持续性疼痛伴阵发性加重，疼痛向左背放射，伴恶心呕吐，无排气、排便。自服藿香正气水不效。伴寒热往来、口苦咽干、恶心呕吐、腹痛拒按、大便不通；脉沉弦、苔黄厚。 查体： T 38.5℃, BP 112/84mmHg。急病容，强迫坐位，腹痛剧烈，不断呻吟。全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以上腹部为重。莫菲氏征（-）。肠鸣音消失。 急诊查血常规：WBC20.4U/L,NEU91%。血尿淀粉酶明显升高。腹部立位片：下腹部有多个气液平面。B超检查：胰腺明显肿大，胰周多量液性暗区。 西医诊断：急性胰腺炎合并不完全性肠梗阻。 鉴别诊断： 治疗经过 入院后当即给予胃肠减压及菌必治治疗。中医辨证为邪伏少阳，热结阳明。予大柴胡汤合大承气汤加减：柴胡15克，黄芩15克，半夏12克，大黄30克，芒硝20克，木香10克，枳实10克，川朴15克，焦三仙各10克，甘草10克，赤芍15克，白芍15克，桃仁10克。水煎灌肠。2小时后疼痛减轻。 第二日仍未排气，将每付药大黄增至50克，芒硝增至30克，第三日开始排气，同时腹痛大减。腹部透视示肠气液平面消失。上腹部仅有轻度压痛。 第四日，停止胃肠减压，开始口服中药治疗，按第一日中药灌肠方口服，排便数次。 第五日腹痛轻微，已进食米汤。第六日腹疼消失，化验血尿淀粉酶及血象正常。之后调理数日，痊愈出院。 【病例分析】 温某，女，46岁，因“腹痛3天，发热1天”于2013-4-11入院。 3天前不明原因出现腹痛，疼痛剧烈，无发热、恶心呕吐、腹泻、尿频尿急尿痛，无头晕、头痛，无关节痛，无下肢无力、跛行。 在当地县医院查血常规、肝肾功能正常。B超示肝胆胰脾双肾未见异常，腹部平片未见肠梗阻及气腹，泌尿系未见结石，心电图正常。诊断考虑“急性胃炎”，予护胃、解痉治疗，症状未缓解。 转上级医院后查全腹及盆腔CT平扫+增强提示“双肾实质灌注降低，右肾为甚，血管病变，血管栓塞性肾梗死，双肾少量积液”，尿常规正常。 诊断考虑“血管栓塞性肾梗死”，予解痉、抗凝、活血、改善循环治疗，腹痛缓解。 1天前出现发热，体温最高38.5℃，无皮疹、紫癜、口腔溃疡、巩膜充血，无咳嗽、咯痰、胸闷、心悸。 既往史：15年前右踝关节红肿热痛，局部激素封闭治疗后缓解。 【入院查体】 体温38.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压：左侧120/70mmHg，右侧125/75mmHg。 心尖搏动未见异常，心浊音界无扩大，心律78次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期早期喀喇音，无心包摩擦音。 腹部平软，右侧腹部压痛，未扪及包块。Murphy氏征阴性，右肾区叩击痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。 【初步诊断】 血管栓塞性肾梗死： 1.风湿性心脏病？ 2.动脉炎？ 【辅助检查】 血常规：WBC20.41G/L↑，NEU%89.5% ↑ ；肝功能：ALT138.2U/L ↑ ，AST66.4U/L ↑ ，LDH2318.8U/L ↑ ，HBDH2271U/L ↑ ；凝血功能：D二聚体406ug/L ↑ ，PT14.6秒↑ ；尿常规：蛋白（++）；风湿四项：CRP234.0mg/L ↑ ，RF10.2IU/ml，ASO51.2IU/ml；ESR80mm/H ↑ ；肾功能、胰腺炎二项正常；自身抗体、抗心磷脂抗体、血管炎抗体、结核菌抗体正常。 胸片：心肺未见明显异常。B超：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度），主动脉瓣反流（轻度）。 【诊断及治疗】 1.风湿性心脏病 2.右肾动脉栓塞 3.阵发性心房纤颤 治疗方案：抗凝、抗血小板凝聚、抗感染 【诊疗经过】 2013-4-15 患者腹痛、发热缓解，诉心悸， 查体：心律102次/分，心律不齐，心音强弱不等，节律完全不规则，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期早期喀喇音，无心包摩擦音。 心电图：快速性心房纤颤。 转胸外科行二尖瓣置换+房颤消融术。 七、小结 定义：胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。 病因：外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚。 病机：寒、热、虚、实，不通则痛。 治则：“通”。 大柴胡汤：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣12枚 金铃子散：金铃子 玄胡索各一两(各9g) 天台乌药散