全科结业考核SOAP病例模板.docx

全科结业考试SOAP病例模板 姓名 性别 年龄 民族 职业 教育程度 家庭住址 电话 联系人及电话 注：患者的基本信息是容易忘记问的。 （一）主观资料（S） 注：专科病历的基本问诊步骤。 主诉（间断心前区闷痛1年，加重3天） 现病史（ 1年来，患者多于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，每月发作1~2次，疼痛程度较轻，休息后可缓解，未予重视。3天前活动时出现上述症状，心前区闷痛程度较前加重，放射至后背及左臂，休息半小时左右仍不能缓解，前往上级医院就诊，心电图提示V1~V5 ST段压低0.1~0.15mV，考虑“心肌供血不足”，予以静脉点滴“血栓通”等中药治疗。3天来上述症状稍有缓解，劳累时仍间断发作4次。发病以来患者对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。1年前体检血脂高，血糖、肝肾功能均正常。） 既往史、个人史（既往血脂异常病史5年，一直未服用降脂药；否认高血压、糖尿病病史。母亲50岁死于心肌梗死。每日食盐量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋类约200g。平日缺乏运动。吸烟史30余年，每日20支。家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。）注：既往病+个人嗜好+饮食+运动+家庭环境。写病史的时候，有就写没有就不会写， soap病例没有专科病例那么详细。 （二）客观资料（O） 1?体格检查 体温 心率 呼吸 血压 ＋ 身高 体重 BMI 腰围 以下体格检查同专科。注：结合病史只做重要检查，其它检查口述即可。书写soap突出阳性体征。 2?辅助检查 注：考官会给你检查结果，记到纸上。 （三）问题评估（A） 1?目前诊断 注：专科病历的初步诊断 2?目前存在的健康问题 危险因素：年龄、既往病、是否吸烟饮酒、饮食、体重这些都是危险因素。 主诉中的症状。 检查的阳性结果。 （四）问题处理计划（P） 注：专科病历的首程。 1?诊断计划 （1）完善…… 等检查； （2）建议专科就诊；注：问题大了就转诊，明确诊断 （3）定期复查……检查结果。 2?治疗计划 非药物治疗：①合理饮食指南：… …；②规律活动：……；③体重：… …；④改变不良嗜好：……；⑤心理疏导：……。注：每一条都是送分，一定要写完。 药物治疗：什么病用什么药。 3?全科医生建议 soap书写时间很紧，多加练习。 注：可参考 全科医生案例解析 杜雪平 王永利