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2018 年贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址： 新疆 省（区、市） 克州 市（地、州、盟） 阿合奇 县（市、区、旗） 马场 镇（乡、苏木） 村 自然村（屯） 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： 识别标准（单选）： □ 国家标准 □ 省定标准 □ 市定标准是否军烈属： □ 是 □ 否 贫困户属性（单选）： □ 一般贫困户 □ 低保贫困户 □ 五保贫困户 二、家庭成员信息 序 性 姓 名 证件号码 号 别 1  与户 主关 民族系 户主  在校 政治 文化 生状 面貌 程度 况  健康 劳动 状况 技能 务 外出 是否工 务工 现役时 地点 军人间 是否参 是否 务工 加大病 享受 企业 医疗保 低保 名称 险 2 3 4 5 6 7 8 9 10 三、致贫原因 主要致贫原因(单选): □ 因病 □ 因残 □ 因学 □ 因灾 □ 缺土地 □ 缺水 □ 缺技术 □ 缺劳动力 □ 缺资金 □ 交通条件落后 □ 自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □ 因病 □ 因残 □ 因学 □ 因灾 □ 因婚 □ 缺土地 □ 缺水 □ 缺技术 □ 缺劳动力 □ 缺资金 □ 交通条件落后 □ 自身发展动力不足 四、返贫原因（返贫户） （单选） □ 因病 □ 因残 □ 因学 □ 因灾 □ 因婚 □ 缺土地 □ 缺水 □ 缺技术 □ 缺劳动力 □ 缺资金 □ 市场原因 □ 产业项目失败 五、收入情况 工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 人均纯收入（元） 转移性收入（元） 其中： 计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 六、生产生活条件 养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元） 耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 其中：退耕还林面积(亩) 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 主要燃料类型 是否加入农民专业合作社有无卫生厕所 是否危房户危房等级 水面面积（亩） 序 饮水是否安全 七、帮扶责任人 隶属 姓 名 性 别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 号 关系 1 2020 年 2 2020 年 单位地址 联系电话 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日