骨折-骨骺损伤(中医骨伤科学十三五教材).pptx

第五节 骨骺损伤 骨骺损伤是小儿和青少年骨骼发育停止以前的一种特殊损伤。由于骨骺是人体骨骼纵向生长的部位，其生长潜力大，部分骨骺损伤可引起骨骺早闭而影响骨骼发育，导致肢体短缩和关节畸形。 临床上往往由于不了解骨骺损伤的特点而多有误诊、漏诊。各类骨骺损伤的特点不同，在治疗方法的选择上及治疗标准上也存在较大差别，使得骨骺损伤既不同于一般成人骨折，也不同于儿童四肢骨干骨折，而具有鲜明特征。 【病因病机】 1.骨骺和骺板的解剖生理特点 (1)骨骺骨骺位于长骨两端，在出生时为完全软骨结构，称为软骨骺。多在出生后数年内相继骨化，称为二级骨化中心，其中股骨远端的软骨骺在胚胎末期发生骨化，是人体骨化最早的软骨骺。各部位的骨骺二级骨化中心出现的时间不同，但又是恒定的。 骨骺软骨自中心向外连续不断的成骨活动，使其不断增大，软骨细胞骨化的结果，使得骨骺中骨的成分持续增加，而软骨成分逐渐减少，至青春期后，整个骨骺仅关节面保留一薄层的关节软骨，其余部分均转化为骨组织。根据骨骺所在部位及生理功能，可将其分为压力性骨骺和牵拉性骨骺两种。压力性骨骺在四肢关节部直接承受并向骨干传导应力，是四肢骨的纵向生长区。牵拉性骨骺则多为肌肉或肌腱附着部，常因肌肉牵拉而撕脱损伤。 (2)骺板是位于骨骺二级骨化中心与长骨干骺端之间的软骨结构，在生长过程中由原始球形骺板逐渐变为扁平盘状骺板。在光镜下观察骺板的纵切面，从骨骺向干骺端依次可分为4个细胞层： ①静止细胞层，是圆形或椭圆形的小而密集、生长不活跃的幼稚软骨细胞；②增殖细胞层，是软骨生长活跃区，细胞大而扁平，顺长骨纵轴方向成柱状排列，基质丰富，强度较好；③肥大细胞层，是软骨成熟区，由于软骨基质相对减少，强度减低；④软骨内骨化层，是软骨细胞崩解、软骨基质骨化区，标志着软骨的消亡和骨的新生，由于基质骨化而强度较高。 由于肥大细胞层软骨基质少，强度最低，故为外伤性骨骺分离的恒定发生区域。将通过骺板的软骨细胞增殖与成骨活动产生的垂直骺板增长能力，称为骺板的生长潜力，这种潜力在同一骨和各骨之间为一恒定的比例，使骨骼发育得以相称地进行。一般来说，骨化越早的骨骺其骺板生长潜力越大。在上肢，肩和腕部的骨骺生长潜力明显大于肘部；而在下肢则膝部生长潜力大于踝部，骺部最小。骺板的损伤可引起生长障碍或紊乱，表现为生长迟缓、生长停止、生长不对称及过度生长。 (3)骨骺的血液供应有两种血供方式营养骨骺。一种是血管经附着在骨骺上的软组织直接进入骨骺，而且进入的血管往往是数条，在骨骺分离时，血管不易损伤。另外一种是整个骨骺在关节内，为关节软骨所覆盖，血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺，股骨头和梯骨头骨骺属于此类，一旦骨骺分离，血管常遭破坏，引起骨骺和骺板缺血(图6-120)。 图6-120：骨骺的血液供应①血管从骨骺附近软组织直接进入骨骺②血管通过紧贴骺板边缘的关节软骨进入骨骺 (4)骺板的血液供应有两组供血系统，一组由骨骺动脉的分支穿过骺板进入增殖细胞层，为软骨提供营养，所以骨骺的血供破坏，可直接影响骺板增殖层细胞的增殖能力。另一组血供来源于干骺动脉，其终末支进入骺板的软骨内骨化层，可促进新骨沉积，有利于软骨内成骨过程的顺利完成，此组血管损伤可致软骨基质不能钙化。 2.损伤机制和分型 骨骺损伤多为间接外力所致。跑跳中摔倒，传达外力或成角作用力使比关节囊和韧带强度更低的骺板首先断裂分离。由高处坠落时，纵向外力挤压可致骺板压缩损伤。另外可因肌肉肌腱的过度牵拉，使其附着处的骺板发生撕脱性损伤。 因生发细胞层被破坏常发生骨骺早期闭合或骺板早期骨化的骨桥生成，发生于一侧的骺板早闭可致关节成角畸形；骺板中央的骨桥形成，可牵拉骨骺中央形成鱼尾状畸形；而全骨骺早闭可致肢体短缩。由于干骺端松质骨强度较低，在骨骺损伤分离过程中常合并有与其相连的干骺端松质骨骨折。外力作用的方式不同，损伤的类型和程度也有较大差别，临床上通常分为6种类型（图6-121）。 I型：骨折线通过骺板软骨成熟区的肥大细胞层，此层软骨强度最弱，新生儿肱骨两端全骺分离、感染或佝偻病继发的病理性骨骺分离多属此型损伤。II型：与I型损伤近似，骨折线主要通过骺板软骨肥大细胞层，到达骺板边缘之前折向干骺端，分离的骨骺侧带有小块干骺端骨片，骨片侧为软组织钗链所在，肱骨近端骨骺分离多属于此型。 Ⅲ型：为关节内骨折，骨折线从关节面开始通过骨骺进入骺板软骨生长区与成熟区，然后90°转弯沿骺板肥大细胞层直达骺板边缘。此型损伤较少见，好发于胫骨两端骨骺。IV型：亦为关节内骨折，骨折线开始于关节面，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分，肱骨外罷骨折和内踝骨折多属此型损伤。此型骨折不稳定，复位不良容易产生并发症。 V型：乃垂直挤压暴力引起的骺板软骨压缩骨折，好发于膝部和踝部骨骺，X线检查常无阳性发现，早期诊断困难，若与健侧对比可