肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识（2023）要点 .pdfVIP

肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识(2023 )要点 摘要：肝病相关血小板减少症指肝病或肝病治疗所致的血小板减少症， 发生率与肝病病程及严重程度相关。血小板减少症对肝病患者临床结局的 直接影响是出血风险增加，间接影响涉及因潜在出血风险导致的治疗延迟 或终止。肝病相关血小板减少症的病理生理机制涉及血小板生成减少、分 布异常、破坏或消耗增加等。目前，针对不同机制的治疗 略 包括促血小 板生成药物、手术、免疫抑制药物及输注血小板等，但临床应用有待进一 步规范。为提升我国肝病相关血小板减少症在诊断、分型及治疗方案合理 选择等方面的临床管理水平，国家感染性疾病临床医学研究中心组织专家, 参考领域最新循证医学证据，讨论制定了本共识。 慢性肝病患者中血小板减少症(TP )的患病率非常高，其中慢性肝炎患者 TP患病率为6% ~ 16% ,肝硬化患者TP患病率高达78%O最常见的肝炎 病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导 致血小板(PLT)生成减少和破坏增加，最终导致TP。而对于肝脏肿瘤患 者，除肝病本身夕卜，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉 化疗栓塞术(TACE )治疗患者TP发生率为21.3% , 3级者为2% ,接 受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术(HAIC )治疗的患者冒级 TP发生率分别为12.0%和34.0%。TP与肝病患者诸多不良结局密切相关， 如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等。尽管现有多 项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统 性诊疗推荐。 1方法学 2定义 推荐意见1 ： HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于 100x 109/ L （推荐级别:2A\ 3病理生理机制 推荐意见2 : HRT的发生与肝病病因、病程、严重程度等多种因素相关， 机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常、骨髓抑制 等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别:2A X 4诊断及鉴别诊断 4.1血小板功能检测 推荐意见3 : TPO水平、TEG、 血小板抗体等3种血小板功能性检测指 标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别:2B X 4.2诊断及鉴别诊断 HRT的临床诊断标准 包含下述要点:（1为卜周血血小板计数＜100x 109/ L ; （2 ）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫 性肝病、药物性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病、原发性肝癌等基础肝脏 疾病；（3 ）排除其他基础疾病和/或导致TP的合并症，如AA、 白血病、 放射病、原发免疫性血小板减少症（ITP X骨髓肿瘤细胞浸润等；（4 ）排 除EDTA抗凝剂所致的假性TP。其他情况如血液系统疾病、免疫性疾病、 感染性疾病、肿瘤治疗、药物使用、妊娠期特殊状态、输血等亦可引起TP。 推荐意见4 :根据病史、实验室化验、影像学检查结合血小板功能检测指 标对HRT和/或其他相关性疾病进行鉴别诊断（推荐级别:2B X 4.3 TP分级 推荐意见5 :根据患者血小板计数判定临床TP的严重等级，评估出血风 险，给予相应治疗，预防出血的发生（推荐级别：2B X 5治疗 5.1治疗目标及时机 TP管理的主要目的是预防和治疗出血，避免延迟或影响相关治疗。 推荐意见6 :对于接受侵入性操作、手术及抗肿瘤药物治疗的HRT患者， 建议参考上述血小板阈值，必要时给予升血小板治疗，以确保治疗的相对 安全（推荐级别:2B X对于肝病合并TP患者，消化内镜诊治前，需充分 告知潜在的出血风险。有条件者，建议通过输注血小板等方法，将血小板 提升至50x 109/ L以上，以降低出血风险（推荐级别：2B X 推荐意见7 : HRT的病理生理机制复杂，往往非单一病因所致，且同一 病因往往可通过不同病理生理机制引发血小板减少。因此，具体治疗方案 的选择需在病因治疗基础上，根据TP的病因、病理生理机制和患者的风 险获益综合决 ，避免非必要的升血小板治疗（推荐级别:2B 1 5.2促血小板生成类药物 5.2.1血小板生成素受体激动剂（TPO-RA ） 目前，国内已获批上市的TPO - RA 包括罗普司亭、阿伐曲泊帕、芦曲泊 帕、艾曲泊帕和海曲泊帕，其中阿伐曲泊帕和芦曲泊帕获批用于HRT。 5.2.2重组人血小板生成素（ hTPO ） 5.2.3重组人白介素-11 （ hIL-11 ） 推荐意见8 :拟接受择期操作、手术或特殊治疗的HRT患