困 难 补 助 申 请 表.docVIP

油田六中困难补助申请表 姓名 性别 年龄 民族 汉 单位 油田六中 工种 教师 级别 工资 是否 会员 是 政治 面貌 籍贯 家 庭 情 况 供姓 养 人 口名 每 月 总 收 入 元 年龄 与关 本 人系 平人生 均每活 每月费 元 申请补助的主要原因： 申请人签字： 2005年 月 日 工会小组意见： 签章： 年 月 日 学校工会意见： 签章： 年 月 日 “中心”工会意见： 签章： 年 月 日 “中心”工会委员会意见： 签章： ……………………………….补字第……………号…………………………………………… 财务科 单位 同志，申请补助，经调查研究其困难情况属实，同意补助人民币 元。 批准： 经手人： 年 月 日 油田六中职工互助基金会 大病、火灾、死亡救助申请表 编号：（A：大病第 号；B：火灾第 号；C：死亡 号） 会员姓名 性别 年龄 用工类型 证号： 会员证备注 A、大病、死亡救助同时申报，请将会员证附死亡救助表后；B、证件丢失 工作单位 濮阳市油田六中 家庭住址 矿区 小区 栋 单元 号 大 病 救 助 1、患者姓名： （如不是会员本人，请注明关系： ，性别： 年龄： ，所在学校： ）患者具体病症： 2、该会员家庭是否困难（特困）家庭：A、是 B：不是。 3、费用统计起止时间（3月份上报时请填A，9月份上报时请填B）； A： （上年）年4月至 （本年）年3月； B： （上年）年10月至 （本年）年9月。 4、以上期间共花费医药费 过重 元，统筹部门报销 元，个人负担 元。 注：以上填写的所有费用以统筹保险部门认可的医疗费用为准，非认可费用请勿计入。申报时请附医疗保险手册（或补充医疗保险手册）原件及复印件。 单位工会领导签字： 年 月 日 火 灾 救 助 （姓名）家庭于 年 月 日 时因 原因导致火灾，经核实共损失 元。 注：申报时请附主要损毁物品的照片及消防部门提供的损失清单。 单位工会领导签字： 年 月 日 死 亡 救 助 （姓名）于 年 月 日 时因 在 （地点）死亡，死亡性质为：（A：因工；B：因病；C：非因工）。 注：因工死亡救助必须附死亡待遇审批表原件及附印件；其它死亡附死亡证明材料即可。 单位工会领导签字： 年 月 日 基金会管理办公室审查意见： 经审查，情况属实，应发放 救助 元（大写： ）。 审查人： 审批人： 年 月 日