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湛江市困难职工家庭情况调查表 （表二） 年 月 日 职工编号（市总工会填写） 致困原因 人均月收入 姓 名 年 龄 性别 政治面貌 民 族 身份证号 健康状况 残疾类别 职工身份 是否低保 劳模类型 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 参加工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 *家庭年人均收入 户口所在地 是否进入医保 家庭成员 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 ? ? ? ? ? ? 致困主要原因 单位意见 （盖章） 注：1、此表内所有项目必须填写齐全，不得留空，否则不予审批；2、健康状况分为良好、疾病（癌症、心血管病、脑血管病、尿毒症、精神病、肝病、血液病、糖尿病、腰颈椎病、高血压病、肺结核和一般性疾病，附诊断书复印件）和残疾（附残疾证复印件）；3、职工身份分为在岗、下岗、失业、退休、离休、病退、病休、内退和农民工；4、劳模类型分为全国劳模、省部级劳模、地市级劳模；5、住房类型分为单位公房、廉租房、自购房、租房、无房和其他；6、所属行业分为农（林、牧、渔）、工商、金融、服务、教育、科技、文化、体育、宗教、医疗卫生、军队和国家机关；7、婚姻状况分为未婚、已婚、离异和丧偶；8、户口类型分为非农业、农业和农转居；9、企业状况分为亏损、改制、破产和正常；10、家庭成员身份分为在岗、下岗、失业、（离）退休和学生；家庭年度总收入必须和家庭人口、月人均收入保持一致；11、致困主要原因分为本人大病、残疾、供养直系亲属大病（夫妻、子女及需赡养的父母，以户口簿为准）、收入低无法维持基本生活、意外灾害、下岗失业、子女上学（符合《计划生育法》，非义务教育阶段）和其他，最少填写一项，最多不超过3项。12、低保户附低保证复印件。 （表三） 离退休孤寡职工情况调查表 填报单位：（盖章） 填报日期： 姓 名 单 位 年龄 性别 健康状况 月收入（元） 现在住址 旁 系 亲 属 姓名 单位 与孤寡职工关系 单位联系人： 移动电话（或家庭电话）： 办公电话：